9254

Мобилизация двенадцатиперстной кишки. После пересечения собственной связки крючковидного отростка весь предполагаемый резецированию комплекс держится на соединении с желудком и на нижней горизонтальной порции двенадцатиперстной кишки. Очень осторожно, чтобы не повредить a. colica media аркады Риолана ободочной кишки, максимально выделяется дистальный участок двенадцатиперстной кишки и начальный участок тонкой кишки. Максимально выделяется двенадцатиперстная кишка вместе с пилорическим отделом желудка. В последнее время имеется тенденция к пилоросохраняющим операциям. Между зажимами пересекается малый сальник таким образом, чтобы максимально убрать лимфатические железы. Для этого иногда требуется предварительное лигирование левой желудочной артерии, отступив от стенки желудка на 2-3 см. На двенадцатиперстную кишку возле пилорического отдела или прямо на него накладывается зажим. Проксимальнее него также накладывается зажим. Лучше всего накладывать сшивающие аппараты, что облегчает выделение резецируемого участка двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы. На пересеченную двенадцатиперстную кишку для лучшего соблюдения асептики надеваются резиновые колпачки (А.

А. Шалимов). Это позволяет легче провести ее в области трейтцевой связки в нижний отдел брюшной полости через мезоколон поперечно-ободочной кишки. Некоторые хирурги выполняют эту часть операции в обратном порядке. Вначале пересекают петлю тонкой кишки дистальнее связки Трейтца, а затем проксимальный конец переводят выше мезоколон. Весь дуоденопанкреатический резецированный комплекс удаляется. Производится тщательный окончательный гемостаз, промывание большой раневой поверхности растворами антибиотиков, растворенных в 0,25% растворе новокаина или физиологическом растворе (500,0 мл). Учитывая большой объем операции обязательным является возврат крови из операционной раны аппаратом «Фрезениус». Общий вид операционной раны после окончания первого органоуносящего этапа панкреатодуоденальной резекции представлен на рис. 105.

Рис. 105. Панкреатодуоденальная резекция. Общий вид операционного поля после окончания первого этапа операции: 1 — общий желчный проток; 2 — портальная вена; 3 — нижняя полая вена; 4 — аорта; 5 — собственная печеночная артерия; 6 — селезеночная артерия; 7 — культя хвоста поджелудочной железы; 8 — селезенка; 9 — верхняя брыжеечная артерия; 10 — панкреатодуоденальная артерия; 11 — нижняя поджелудочная артерия; 12 — поперечно-ободочная кишка; 13 — низведение желудка книзу; 14 — конец тонкой кишки; 15 — желчный пузырь

С этого момента начинается восстановительно-реконструктивный, или второй основной, этап операции. Существует около 200 методик его выполнения. Однако суть их сводится к пяти основным принципам. Первым этапом реконструкции является восстановление оттока по вирсунгову протоку панкреатического сока, или же его полного блокирования. Варианты их различны (рис. 106).

Рис. 106. Варианты обработки культи хвоста поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции: а — анастомозирование с отводящей петлей тонкой кишки дистальнее гастроэнгероанастомоза; в — ушивание наглухо или пиомбирование протока; в — формирование гастропанкреатоанастомоза; г — концевой панкреатоеюноанастомоз; 1 — общий желчный проток; 2 — желудок; 3 — ушитая петля тонкой кишки; 4, 8 — ушитый хвостовой конец поджелудочной железы; 5 — гастроэнтероанастомоз; 6 — панкреатоеюноанастомоз; 7- панкреатогастроанастомоз

Затем выполняется система анастомозов: панкреатоеюноанастомоз, холедохоеюноанастомоз, еюногастроэнтероанастомоз, еюноеюноанастомоз, холецистоеюноанастомоз и выделяются отдельные методики панкреатодуоденальной резекции. Они формируются в следующем порядке: панкреатоеюноанастомоз, еюногастроанастомоз, холедохоеюноанастомоз с холецистэктомией, брауновское соустье между петлями кишки для разгрузки (Coli, 1943) и представлены на рис. 107.

Рис. 107. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Coli (1943): 1 — желчный пузырь; 2 — общий желчный проток; 3 — культя желудка; 4 — гастроеюноанастомоз; 5 — культя поджелудочной железы; 6 — панкреатоеюноанастомоз; 7 — отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 — еюноеюноанастомоз; 9 — петля тонкой кишки; 10 — холедохоеюноанастомоз

Второй этап — формируется отключенная петля тонкой кишки по Ру, а затем с ней создаются два вышеперечисленные анастомоза (имеется 7 вариантов операций по Whipple, 1947), один из них представлены на рис. 108.

Рис.108. Панкреатодуоденальная резекция. Операция Whipple (1947): 1 — петля тонкой кишки, подведенная к культе хвостовой части поджелудочной железы; 2 — хвостовая часть поджелудочной железы; 3 — общий желчный проток; 4 — культя 1/2 части резецированного желудка; 5 — гастроеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 6 — еюноеюноанастомоз; 7 — отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 — панкреатоеюноанастомоз; 9 — холедохоеюноанастомоз

Третий этап — вместо холедохоеюностомии используется анастомоз с желчным пузырем (рис. 109).

Рис. 109. Вариант восстановительно-реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции (по Сессаге, 1948): 1 — печеночный проток; 2 — общий желчный проток; 3 — желудок; 4 — гастроэнтероанастомоз; 5 — панкреатоэнтеро анастомоз с хвостом поджелудочной железы; 6 — брауновское соустье; 7 — отводящий конец тонкой кишки; 8 — петля тонкой кишки; 9 — холецистоэнтероанастомоз

Четвертый этап — хвост поджелудочной железы и его протоки блокируются и анастомозы с полыми органами не формируются, или остальные анастомозы могут быть выполнены в различных, довольно сложных вариантах (рис. 110, 111).

Рис.  110. Вариант блокирования хвоста поджелудочной железы   без анастомозирования его с полыми органами: 1 — общий желчный проток; 2 — желудок;  3 — хвост поджелудочной железы; 4 — отводящая отключенная петля тонкой кишки по Ру; 5 — еюноеюноанастомоз; 6 — приводящая    петля   тонкой кишки; 7 — ушитый конец хвостовой части поджелудочной железы (по Кочиашвили, 1964)

Рис. 111. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции по В.

В. Виноградову (1964): 1 — общий желчный проток; 2 — желудок; 3 — хвост поджелудочной железы; 4 — панкреатоеюноанастомоз; 5 — гастроеюноанастомоз; 6 — отводящий конец петли тонкой кишки; 7 — холедохоеюноанастомоз; 8 — желчный пузырь

Пятый этап — применяются упрощенные методы реконструктивных операций с анастомозированием хвоста поджелудочной железы с желудком через заднюю стенку по М.

П. Посталову с соавт. (1976) или с единой петлей тонкой кишки (рис. 112).

Рис. 112. Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции с сохранением пилородуоденальной зоны: а — формирование панкреатоанастомоза дистальнее гастроэнтероанастомоза; б — панкреатоеюноанаетомоз проксимальнее гастроэнтероанастомоза; в — панкреатоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

В первом варианте приходится выполнять целую систему анастомозов (М.

И. Кузин, М.

В. Данилов, Д.

Ф. Благовидов, 1985). Поэтому операции длительны и травматичны. Во втором варианте анастомозирование производится с отключенными петлями тонкой кишки по Ру. Может быть отдельный анастомоз с культей желудка или холедохом, поджелудочной железой. Считаем, что такая методика наиболее прогрессивная, но она применяется в настоящее время довольно редко. В третьем варианте анастомозирование производится с желчным пузырем и петлей тонкой кишки. Однако всегда имеется неуверенность в адекватном оттоке желчи через пузырный проток. Кроме того, наличие воспалительного процесса в пузыре иногда способствует образованию в нем конкрементов, которые перекрывают пузырный проток. Эта методика используется как выход из положения.

В четвертом варианте всегда необходимо к ушитой культе поджелудочной железы подводить дренажи для постоянной аспирации.

В пятом варианте формируется одна отключенная петля тонкой кишки по Ру и с ней формируются все необходимые анастомозы (модификация операции по Whipple) (рис. 113). Особенностью этой операции является то, что производится резекция 1/2 части желудка. Эта петля проводится позади поперечно-ободочной кишки. В последнее время не используется отключенная петля по Ру, а просто анастомозы формируются с петлей кишки, проведенной позади поперечно-ободочной кишки. Это очень упростило операцию. Методика этой операции заключается в следующем.

Рис. 113. Модификация операции Whipple (а, 6 — реконструктивный этап операции): 1 — желудок; 2 — общий желчный проток после холецистэктомии; 3 — культя резецированного 1/3-1/2 желудка; 4 — панкреатоеюноанастомоз (с хвостовой частью железы); 5 — гастроэнтероанастомоз; 6 — поперечно-ободочная кишка; 7 — петля (отводящий конец) тонкой кишки, ниже мезоколон; 8 — конец отводящей петли тонкой кишки; 9 — холедохоеюноанастомоз

После удаления комплекса головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки через мезоколон заготавливается тонкая кишка и по возможности максимально мобилизируется и проводится через мезоколон к культе поджелудочной железы. По этому принципу в последнее время применяются анастомозы с сохранением пилорического жома (рис. 114). Варианты этих операций различны. Основное сомнение в использовании подобных анастомозов — высокая возможность развития пептических язв.

Рис. 114. Панкреатодуоденальная резекция. Пилоросохраняющая операция: а — предполагаемый объем резекции; б — резецированный комплекс поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки; 1 — двенадцатиперстная кишка; 2 — общий желчный проток; 3 — культя пузырного протока; 4 — пилорический отдел желудка; 5 — поджелудочная железа; 6 — культя хвостовой части поджелудочной железы (красным пунктиром показан объем операции)

При формировании холедохоеюноанастомоза мы всегда предварительно удаляем желчный пузырь, а холедох, отступив от культи на 1 см, рассекаем продольно, чтобы увеличить периметр анастомоза (рис. 115).

Рис. 115. Схема формирования холедохоеюнального анастомоза: а — нежелательно; 6 — с увеличением периметра анастомоза

При формировании панкреатоеюнального анастомоза нами используется инвагинационный принцип. Выделяется поджелудочная железа из тканей не более чем на 1,0 см, чтобы не нарушать кровоснабжение. Поверхность поджелудочной железы проверяется на гемостаз. Если имеются признаки кровотечения, то его источники коагулируются. К поджелудочной железе по краям ее резекции подводится просвет тонкой кишки. Отдельными швами атравматической иглой подшивается кишка. Второй ряд погружают отдельными швами таким образом, чтобы культя поджелудочной железы, а также стенка кишки укрыла освобожденный от тканей конец поджелудочной железы. Последняя как бы инвагинируется в просвет кишки. С нашей точки зрения это наиболее благоприятный вид анастомозирования. Несмотря на это, к анастомозу целесообразно подводить две дренажные трубки диаметром до 1,0 см с отверстиями (рис. 116). Предосторожность диктуется возможным развитием деструктивного панкреатита по ходу швов, что является причиной несостоятельности швов. Однако активная аспирация позволяет ограничить перитонит до местного. Благоприятным в этой ситуации является и то, что холедохоеюноанастомоз располагается дистальнее, а следовательно поступление желчи в брюшную полость будет ограничено, если нет препятствия ее оттоку в дистальном направлении по кишке. Необходимо помнить, что при подтвержденном диагнозе рака головки поджелудочной железы, операцию следует дополнять удалением сальника и регионарных лимфатических узлов.

Рис. 116. Принцип формирования панкреатоеюнального анастомоза по типу «конец в конец»

Этот этап операции выполняется по A. Whipple, т.е. производится резекция до 2/3 части желудка. Другой тип операции предложил Traverso-Zongire (1978) — панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка, или пилоросохраняющая резекция поджелудочной железы. Именно эта операция стала альтернативной при хроническом псевдотуморозном панкреатите с кистозными образованиями в головке. Тем не менее этот тип операции выполняется с некоторыми трудностями при раке фатерова соска (Тг) и при раке головки поджелудочной железы. Схема этой операции указывает на ее сложность. Для выполнения этой операции важным является сохранение правой желудочной артерии и часть ветвей правой и левой желудочно-ободочных артерий. В этих ситуациях двенадцатиперстную кишку нельзя пересекать ниже 2 см, отступив от привратника. Вскрытие сальниковой сумки производят таким образом, чтобы максимально сохранить часть ветви правой желудочно-ободочной артерии. Для этого сохраняется основная часть большого сальника. Конечно, этим нарушается в какой-то мере принцип онкологии. Двенадцатиперстная кишка визуально отсепаровывается от края головки. Затем восстановительно-реконструктивный этап производится двояко: по классическому типу, т.е. на двух петлях тонкой кишки и по упрощенному типу — на одной кишке. Важно, чтобы подведенные петли кишки располагались позади поперечно-ободочной кишки. При выполнении панкреатодуоденальной резекции необходимо, чтобы обеспечивалось проведение всего комплекса реанимационно-интенсивной терапии и, прежде всего, восстановление объема циркулирующей крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В настоящее время объем кровопотери в ходе операции полностью компенсируется системой аппарата «Фрезениус» (кровь из операционной раны отсасывается в аппарат и возвращается в кровяное русло), а в послеоперационном периоде восполнение кровопотери полностью зависит от интенсивности и адекватности реанимационных мер. Необходимо понимать, что послеоперационная поверхность раны выделяет в брюшную полость большую массу жидкой части крови, которая должна быть компенсирована в процессе проведения интенсивной терапии. Невозмещение объема циркулирующей крови оставалось и остается основной причиной гибели больных в 1—3-й сутки послеоперационного периода даже при адекватно выполненной операции. Недооценка этого фактора служила одной из основных причин гибели больных почти в 60% случаев. Так, до 1960 г. летальность после панкреатодуоденальной резекции поджелудочной железы составляла 40-50%. К 80-м гг. прошлого века она снизилась до 25%, начиная с 80-90-х гг. прошлого столетия — снизилась и составляет 5—12% (В.

Д. Федоров, И.

М. Куриев, Р.

З. Икрамов, 1999). Приблизительно такие же результаты получены нами у 40 оперированных больных. Лучшие результаты отмечены J. Howard с соавт. — на 199 операций 1% послеоперационной летальности, у J. Camoron — 145 операций без летальных исходов. Вопрос о тотальных резекциях поджелудочной железы встает очень редко. Такие сообщения носят казуистический характер (рис.117).

Рис. 117. Тотальная резекподжелудочной железы, или панкреатэктомия

Рассматривая резекцию поджелудочной железы при кистах как более радикальное вмешательство, следует отметить, что применяется она значительно реже, чем другие виды вмешательств. Это связано с тем, что летальность и возникающие осложнения не оправдывают риск операции. Поэтому, если представить схему всех основных видов операций и частоту их использования, то она будет выглядеть следующим образом (рис. 118). В то же время радикализм хирургического вмешательства резко снижен при малоинвазивных вмешательствах. Такие «ножницы» в отношении безопасности операции и радикальности при онкологической настороженности обосновывают применение менее травматичных операции. Однако они не дают высокой гарантии от рецидива. Такими вмешательствами являются все виды внутреннего дренирования. Это обосновывается и тем, что трансформация кисты в злокачественное образование наблюдается чрезвычайно редко.

Рис. 118. Безопасность хирургического вмешательства при кистах поджелудочной железы в зависимости от объема операции (красная черта): 1 — пункционное лечение кист; 2 — открытое дренирование; 3 — внутреннее дренирование; 4 — резекция (различные виды)

Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция), показания, ход операции, реабилитация

Операция Уиппла или панкреатодуоденальная резекция (ПДР)– вмешательство, чаще всего выполняемое при раке поджелудочной железы. Подразумевает удаление головки органа, а также части желудка, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Операция сложная, реабилитация тоже тяжелая и длительная. Но иногда это единственный шанс спасти пациента или хотя бы продлить ему жизнь.

Причины онкологии поджелудочной железы

Этот вид рака называют «тихим убийцей», потому что на первых этапах он никак не проявляет себя, но активно метастазирует в лимфатические узлы, в легкие, в печень и даже в костные структуры. Когда заболевание обнаруживается, химиотерапию проводить уже поздно, и спасает только хирургическое вмешательство.

Хотя и спасением это назвать сложно, потому что шанс полностью излечиться есть только у 5-10% пациентов, которым успели провести операцию Уиппла до того, как метастазы разошлись по ближайшим органам.

Точных причин рака поджелудочной не выявлено. Но установлено, что болезнь развивается на фоне сниженного иммунитета. Также существует несколько факторов риска, способствующих развитию онкологии:

• Длительный панкреатит. Когда клетки поджелудочной постоянно воспалены, они легко могут начать мутировать.
• Сахарный диабет. Рак может развиться из-за недостатка инсулина.
• Курение. Поджелудочная железа, как и сердце, тоже подвержена ишемии. И когда сосуды забиваются смолами, может развиться онкология.
• Ожирение. Нарушение баланса половых гормонов, вызванное увеличением массы тела, ведет к нарушению функций поджелудочной, ее воспалению и развитию опухолевых клеток.
• Неправильное питание. Большое количество кофе, колбасы, газировки и мяса на гриле тоже провоцируют проблемы с поджелудочной, вплоть до развития рака.

Также на риск заболеть раком поджелудочной железы влияет несколько не зависящих от человека факторов. Так, установлено, что чаще всего этим страдают мужчины, люди старше 60 лет и те, кто имел онкопатологических родственников (даже если это была онкология других органов).

Всем людям, кто нашел у себя три и более фактора, рекомендуется раз в год делать профилактическое УЗИ забрюшинного пространства. Еще одно исследование, которое позволит выявить рак поджелудочной железы на ранней стадии, это МРТ брюшной полости.

Показания и противопоказания к операции

Гастропанкреатодуоденальная резекция показана не только при раке поджелудочной, но и при абсцессе ее головки. Операция будет эффективной также при онкологии двенадцатиперстной кишки, холангиокарциноме, аденоканцероме, псевдотумарозном панкреатите и осложненных доброкачественных опухолях поджелудочной.

Кстати! Резекция по методике Уиппла считается одной из наиболее эффективных при таких патологиях, несмотря на то, что пациенту полностью «перекраивают» пищеварительный тракт. Но это все равно лучше, чем тотальная панкреатодуоденэктомия.

У операции Уиппла существуют и противопоказания. Она не проводится при преклонном возрасте пациента, при наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий и при печеночно-почечной недостаточности, потому что хирургическое вмешательство в этих случаях – это почти 100%-ный летальный исход.

Как делают панкреатодуоденальную резекцию

Методику по резекции (частичному удалению) поджелудочной железы предложил американский хирург Аллен Уиппл в начале 20 века. Техника позволяла сохранить орган, но устранить все пораженные метастазами участки и добраться до лимфоузлов.

В классическом варианте операция Уиппла предполагает удаление головки поджелудочной, желчного пузыря и двенадцатиперстной киши полностью, а также двух третьих желудка. Но на сегодняшний день применяют вариации с частичным сохранением некоторых органов, если это возможно.

Кстати! Операция по Аллену Уипплу не имеет ничего общего с одноименным заболеванием. Болезнь Уиппла – это редкая инфекция кишечника, вызванная попаданием в него особой бактерии. Патология названа по имени врача Джорджа Уиппла, который предложил бактериальную этиологию.

Подготовка к операции

Т.к. это рак, то медлить здесь нельзя. После обнаружения опухоли и подтверждения ее анализами на онкомаркеры, пациента почти сразу кладут в стационар и начинают готовить к операции Уиппла.

А это исследования крови, мочи и кала, биопсия, УЗИ и специальная диета.

Человек должен понимать, что успех будущего вмешательства и его дальнейшее состояние зависит от многих мелочей, поэтому должен беспрекословно соблюдать врачебные предписания.

Ход операции

Панкреатодуоденальная резекция по Уипплу может выполняться двумя способами: классическим (через разрез в брюшной полости) или лапароскопическим (манипулирование инструментами через проколы в животе).

Первая методика может быть бесплатной и производиться по квоте. А за лапароскопию обычно приходится платить, потому что это уже другой уровень хирургии.

Классическая операция по Уипплу и лапароскопия отличаются лишь способом достижения внутренних органов. В остальном, все почти одинаково. И обе техники панкреатодуоденальной резекции предполагают два этапа.

1 этап

Сначала необходимо удалить патологическую часть поджелудочной и близлежащие органы (область панкреатодуоденальной зоны). Для этого желудок отводят вверх и иссекают двенадцатиперстную кишку.

Далее хирург движется к центру всей системы органов, добираясь до желчного пузыря.

Прежде чем удалять какой-либо орган, его крайние участки перетягивают лигатурами для предотвращения кровотечения и выделения секреторных жидкостей.

2 этап

После удаления пораженных метастазами органов или их частей врачи должны хоть как-то восстановить целостность пищеварительного тракта. Для этого остаточную часть поджелудочной железы соединяют с тонкой кишкой; к ней же подводят и желчный проток.

Второй этап операции Уиппла характеризуется еще и наложением нескольких дренажных трубок, которые первое время будут выводить жидкости из иссеченных участков.

Восстановительный период после резекции

После операции Уиппла следует длительная реабилитация, во время которой пациенту придется научиться жить с укороченной пищеварительной системой. Но сначала его ждет тяжелый постоперационный период, который начинается с реанимации. Там придется провести около недели, потому что три дренажные трубки, торчащие из живота, и многочисленные швы требуют особого ухода.

Первые дни после оперирования поджелудочной железы по методике Уиппла пациент будет постоянно получать капельницы, которые призваны контролировать нормальный уровень сахара в крови и подавать в нее и другие лекарства и витамины. После перевода в палату можно будет потихоньку вставать. Если никаких осложнений типа абсцесса, инфекций или расхождения внутренних швов не будет, через несколько дней планируют выписку.

Об особенностях режима дня и диеты расскажет врач. У него же можно проконсультироваться по поводу возможных осложнений, а их после резекции по Уипплу немало. Это и тромбофлебит, и диабет, и геморрой, и проблемы с ЖКТ.

О прогнозах после проведения операции Уиппла можно говорить, только видя пациента и его анализы. Каждый случай индивидуален, и если патология была замечена на ранней стадии, то у человека есть все шансы на полное восстановление и долгую жизнь.

Но здесь должны сойтись и другие факторы: относительно молодой возраст, крепкое здоровье и отсутствие сопутствующих заболеваний. К сожалению, в большинстве случае и операция, и реабилитация проходят мучительно, и многие не живут и 2-3 лет после нее.

Панкреатодуоденальная резекция — Константин Олесьевич Сёмаш

Панкреатодуоденальная резекция (или операция Kausch/Whipple) была впервые выполнена в начале прошлого века. С 1950 года из-за прогресса в анестезиологии операция стала наиболее часто применяемой при раке поджелудочной железы. Эта операция применяется и сегодня, хотя появилось несколько ее модификаций.

Показания к ПДР (панкреатодуоденальной резекции)

Панкреатодуоденальная резекция показана при раке поджелудочной железы, при периампулярном раке и в некоторых случаях хронического панкреатита (алкогольного), с преобладающей локализацией процесса в головке. Реже она показана при поражениях головки поджелудочной железы, таких как цистаденокарцинома, эндокринный рак, слизистая цистаденома, серозная цистаденома и т. д.

Лишь у 20% больных есть возможность проведения данного хирургического вмешательства. В основном это пациенты, у которых опухолевый процесс находится в головке поджелудочной железы и не распространен на любые близлежащие крупные кровеносные сосуды, печень, легкие и пр. Проводится тщательная диагностика, прежде чем определяются потенциальные кандидаты.

У некоторых больных есть шанс получить лапароскопическую операцию, которая обеспечивает сниженные кровопотери, короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление и меньшее количество осложнений.

Абсолютные показания:

• Рак головки поджелудочной железы.
• Рак двенадцатиперстной кишки.
• Холангиокарцинома (опухоль из клеток желчных протоков или желчных ходов печени).
• Рак ампулы (области, где желчь и панкреатический проток входят в двенадцатиперстную кишку).

Относительные показания:

• Псевдотумарозный панкреатит.
• Абсцесс головки поджелудочной железы.
• Пенетрация опухоли желудка в головку поджелудочной железы.
• Кисты головки поджелудочной железы, осложненный кровотечением в желудочно-кишечный тракт.

Противопоказания

Примерно для 40% пациентов хирургия не может рассматриваться в качестве варианта, поскольку есть метастазы. В редких случаях применяется при местно-распространенной опухоли, которая проникла в прилегающие районы – брыжеечную вену или артерии, или когда новообразование распространилось по телу или хвосту поджелудочной железы.

Условия операбельности

Радикальная срочная или плановая операция классической техники по Випплу с удалением 2/3 желудка, желчного пузыря, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей.

Цель операции

Цель операции состоит в полном удалении опухоли (резекция R0 – отрицательный резекционный край). Данных, говорящих о целесообразности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы, не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет важнейшее значение.

Для определения резектабельности используется объективные анатомические критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томограмм.

Местная резектабельность опухоли (взаимоотношения опухоли с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)) не может быть точно установлена при лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обязательна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами.

Резектабельные опухоли (КТ характеристики)

• Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность, ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ).
• Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания.
• Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ).
• Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА.

«Пограничная» резектабельность опухолей

• Короткая окклюзия места слияния ВБВВ с сочетании с пригодным для протезирования состоянием стенок сосудов выше и ниже места окклюзии (предполагает техническую возможность резекции и реконструкции ВБВ или ВБВВ).
• Опухоли, на небольшом протяжении (обычно

Первые дни после операции панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)

16 августа 2018 года в НИИ Хирургии Вишневского мне была выполнена операция с весьма сложным названием панкреатодуоденальная резекция, которую далее мы будем именовать ПДР. 

Этому событию предшествовала история, связанная с обнаружением у меня в области головки поджелудочной железы образования, которое было обнаружено на УЗИ поджелудочной железы, подтверждено другим УЗИ, МРТ, МСКТ, интерпритировано радиологами НИИ Вишневского, РОНЦ Блохина, и еще один раз идентифицировано эндоУзи. То есть с весьма высокой вероятностью образование там было. 

Более подробно про период обнаружения, и диагностики и принятия решения я написал здесь и тут.

Операция является сложной, не вдаваясь в медицинские подробности, считается радикальной абдоминальной хирургией. Мне ее делала команда отделения хирургической гастроэнтерологии НИИ Вишневского 5,5 часов. 

Суть панкреатодуоденальной резекции

Ну, то есть представляете, 5,5 часов несколько человек решали задачу сначала разборки части пищеварительной системы, иссечения всякого лишнего, а потом уже сборки. 

Первые сутки после операции человек находится в реанимации. Я очнулся в районе 14 часов, 16.08. Голова плыла, боли не было, в нос подавался кислород, из носа торчала трубка, которая тянулась в желудок. Зачем-то. 

С правого бока свисали две трубки куда-то вниз. Моча также отводилась катетором, который был понятное дело где. В спину вставлена игла, через которую подается обезболивание и вот ты такой со всем этим делом приходишь в себя. 

Отходняка от наркоза как такового не было, не тошнило, хотя, как я читал это бывает. 

Регулярно подходят сестры, штука на руке постоянно меряет давление, ночь прошла в забвении, но даже как будто спал. 

Из реанимации переводят на следующие сутки, если не случилось осложнений, в моем случае, видимо, не случилось и в 12 примерно дня 17.08 приехала каталка с двумя сестрами из отделения, которые научили меня переползать с каталки реанимации на каталку отделения. Процедура называется «Попа-плечи». 

Первые сутки после реанимации. Сначала завезли в перевязочную, сменили повязки, потом разместили на кровать в палату, появились первые болевые ощущения в области раны — постоянная подача обезболивания была прекращена и осталась в реанимации. 

Часа через 2 после размещения в палате начало колбасить от боли, такое ощущение, что в животе сидел кот Хэлс и вертелся и царапался. Это закончилось тем, что мне привезли помпу с обезболивающим и жизнь снова начала налаживаться. 

До вечера просто лежишь и с одной стороны капает обезболивающее, с другой — какая-то еще капельница. 

Потом пришли два доктора и сказали: лежать — плохо. Ходить — хорошо. Вдвоем посадили меня в положение сидя и велели «встать и идти». 

А как же, говорю, я в интернете читал, что после этой операции люди по нескольку дней в реанимации лежат, а потом еще несколько в палате. 

«Меньше читать интернет надо» был мне ответ, иди уже. 

Ну и я стал ходить. В первый вечер после размещения в палате. Потому что движение формирует кровоток и препятствует застоям каким-то там. 

Сложнее всего вставать и ложиться. Ты все время в бандаже, справа болтаются «хвосты» — это дренажные трубки, по которым смотрят, что выходит в брюшину и нет ли кровотока. Никакой еды. 

Начали пить и была задача к вечеру первых суток пустить мочу естественным путем, потому что водоотвод должен быть естественным. Получилось, но первые мгновения — это жесть, потому что там был катетер. 

Вторые и последующие сутки после реанимации. На вторые сутки надо еще больше ходить. Еще больше пить. Надо начинать есть. Уже получается вставать и ложиться самому. В ход пошел питевой йогурт, вечером третьего дня после операции я начал есть кашу. 

Держится температура 37,3-37,7, прыгнул сахар до 16, успокоили дозой инсулина. Это так ведет себе потревоженная железа, от которой оттяпали кусок. И вести себя странно она будет еще какое-то время. 

В больнице каждое утро буднего дня обход. Заведующий отделение и лечащие врачи задают вопросы, смотрят на дренажи, температура и какие-то наблюдения.

Медсестры по графику прокалывают фармподдержку — у меня три вида поддерживающих лекарств, на третий день включили антибиотик, на ночь дополнительное обезболивание. И все время вежливо и с вниманием.

Это прямо вот очень впечатляет меня в этом госпитале. 

На 4-й день мне сделали Узи. Вроде норм. Врачи говорят норм. Состояние улучшается. Сняли один дренаж. 

На 6-й день сняли второй дренаж, днем держится небольшая температура 37,3-37,5 к вечеру спадает, утром нет. Говорят, пройдет. 

Идет этап контроля осложнений. У этой операции довольно высокая вероятность появлений разного рода осложнений, которых хочется, конечно, избежать, но пока вот бдим. 

Вырезанное нечто уехало на гистологию, ждем еще неделю. Операция прошла планово, ничего сверхъестественного визуально не нашли. 

• Во Владимире друзья и Ольга ищут гастроэнтеролога, которого я хочу нанять как персонального врача, который вникнет в мой организм, в ситуацию и будет сопровождать с точки зрения реабилитации всего того, куда пришлось вмешаться хирургам. 
• В зависимости от результатов гистологии, при необходимости, будем составлять план действий по направлении онкологии. 
• Ну и чуть позже займусь планированием своей двигательной реабилитации. 

Когда я принял решение делать эту операцию, то я почти нигде не мог найти описаний того, как проходят первые дни восстановления и, как показывает собственный теперь уже опыт, ничего особо страшного не происходит. А страшно бывает тогда, когда понимания нет. 

Продолжаем продолжать. Вот. 

УПД: Всего я провел в больнице 23 рабочих дня. Само по себе восстановление после операции заняло где-то 9 дней, по итогам которых уже зажила рана, сняли швы и можно было выписываться, но потом организм включил на неделю температуру 38, а еще через 7 дней случился гастростаз — это приостановка моторики желудка. 

Это одно из наиболее распространенных осложнений по итогам операции ПДР и не является критичным, если находится под наблюдением докторов. Прошло через 3 дня. 

07.09.2018 меня выписали и дальше начинается период домашней реабилитации. 

Операция Уиппла в Израиле – современные технологии при раке поджелудочной железы

Исследования показывают, что лечение рака поджелудочной железы более успешно и несет меньшие риски, если проходит в крупном онкологическом центре и выполняется под руководством врачей, обладающих большим опытом.

Если Вы нуждаетесь в высокопрофессиональной медицинской помощи, наша компания, МС «Tlv.Hospital», может предложить организацию лечения в Израиле. Данная услуга включает подбор врачей, профилирующей клиники, планирование и координирование всего процесса диагностики и лечения, бронирование жилья, сопровождение на всех этапах, перевод документов, трансфер, по желанию программы отдыха и пр.

МС «Tlv.Hospital» обладает опытом работы в области медицинского туризма в Израиле – более 10 лет, является членом Израильской Ассоциации компаний медицинского туризма.

Оперативные методы лечения онкологии поджелудочной железы очень сложны. Хирург должен иметь высокий уровень мастерства и большой опыт, чтобы добиться качественного результата.

Израильские клиники могут предложить услуги высококвалифицированных и опытных специалистов. Самые высокие шансы на успешное лечение обеспечивает 100% удаление опухоли.

Это требует также наличия современного медицинского оборудования – применения мощных микроскопов.

Операция при раке поджелудочной железы преследует в основном две цели – удаление злокачественного образования в полном объеме или снижение болевых ощущений и других проявлений болезни.

Только примерно в 10% случаев заболевания опухоль локализована в границах поджелудочной железы, когда ставят диагноз рак.

Даже используя расширенные возможности диагностики, врачи не всегда могут точно установить стадию заболевания, не прибегая к хирургии. На основе визуализационных тестов бывает, что специалисты приходят к выводу об операбельности опухоли. Однако во время операции выясняется, что злокачественное образование неоперабельное, что есть вторичные очаги.

В израильских клиниках проводятся следующие виды операций при раке поджелудочной железы. Также могут быть применены иные способы терапии до или после хирургического вмешательства.

Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция) в Израиле

Операция Уиппла чаще всего проводиться при данном недуге. Она используется для удаления злокачественного образования в головке поджелудочной железы или в отверстии панкреатического протока. В процессе хирургического вмешательства производиться резекция:

• головки поджелудочной железы с начальным отделом тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки);
• желчного пузыря;
• сегмента общего желчного протока;
• привратника желудка (пилоруса);
• лимфоузлов около головки поджелудочной железы.

В ряде случаев может проводиться модифицированная операция Уиппла, она не оказывает влияние на нормальную функцию желудка.

Показания к панкреатодуоденальной резекции

Этот вид операции выполняют с цель лечения рака, поразившего разные органы – поджелудочную железу, желчные протоки, желчный пузырь, тонкую кишку.

Как проводится панкреатодуоденальная резекция?

Это очень серьезная операция, которая проводится под общим наркозом. Она длится от шести до двенадцати часов. Хирург делает разрез в брюшной полости, осматривает органы, чтобы удалить опухоль, не повредив жизненно важные структуры.

Если есть возможность, врач резецирует злокачественное образование с частью здоровой ткани (так называемым хирургическим краем). Удаленные ткани отправляются в лабораторию, где их исследует патолог, определяет стадию болезни, наличие раковых клеток в хирургическом крае.

Основываясь на результатах отчета патолога, врач будет решать, какое лечение далее необходимо.

Во время операции Уиппла хирург удаляет головку поджелудочной железы, желчный пузырь, начальный отдел тонкой кишки (двенадцатиперстную), пилорус, сегмент общего желчного протока, окружающие лимфоузлы.

После резекции этих органов он соединяет желудок с тощей кишкой – создает гастроэтероанастомоз. Оставшийся сегмент общего желчного протока также состыковывает с тощей кишкой, чтобы желчные и панкреатические соки поступали в нее.

Они будут способствовать нейтрализации желудочной кислоты, и снижать риск язвы в этой области.

Модифицированная операция Уиппла

В отличие от стандартной панкреатодуоденальной резекции в процессе модифицированной сохраняется привратник желудка — пилорус. Такой вид хирургии не влияет на желудок, он продолжает нормально функционировать. После модифицированой операции не возникает проблем с питанием, как после стандартной хирургии.

Модифицированную панкреатодуоденальную резекцию рекомендуют:

• Если злокачественное образование в головке поджелудочной железы не является большим и громоздким.
• Когда опухоль не вросла в начальный отдел тонкой кишки.
• Нет раковых клеток в лимфоузлах вокруг привратника.

После панкреатодуоденальной резекции

После хирургического вмешательства больной остается в больнице на протяжении семи-десяти дней. Назначаются обезболивающие внутривенно. Может использоваться эпидуральная анестезия или контролируемая пациентом анельгезия.

Также устанавливается капельница, через которую в организм поступает внутривенное питание и жидкость, пока больной не будет в состоянии самостоятельно есть и пить. Будет размещен катетер для отведения мочи из организма. Спустя несколько дней они будут удалены. Процесс восстановления занимает около месяца.

Потребуется приблизительно три месяца, пока полностью восстановится работа пищеварительной системы.

Назначаются инъекции инсулина до тех пор, пока орган не восстановиться после операции и не начнет синтезировать инсулин вновь.

Возможно, понадобиться прием пищеварительных ферментов, чтобы помочь организму расщеплять и усваивать жиры и белки.

Особые рекомендации для детей

Операция Уиппла часто применяется для лечения опухолей поджелудочной железы у детей (аденокарциномы, к примеру). Подготовка может включать снижение беспокойства, укрепление сотрудничества, оказание помощи ребенку в развитии навыков самоконтроля и зависит от возраста ребенка. Врачи и родители помогают подготовить его, объясняя ему, что произойдет.

https://www.youtube.com/watch?v=QHORUObP8Pg

Заказать бесплатный звонок

Дистальная панкреатэктомия

Данную операцию выполняют, когда злокачественное образование располагается в теле и хвосте железы.

В процессе оперативного вмешательства хирург удаляет хвост железы или хвост, сегмент тела и ближайшие лимфоузлы.

Если патологический процесс поразил селезенку или кровеносные сосуды, снабжающие ее кровью, удаляется селезенка. Головка поджелудочной железы присоединяется к начальному отделу тонкой кишки.

Тотальная панкреатэктомия

Тотальная панкреатэктомия выполняется редко. Врачи рассматривают этот вариант хирургии, если рак распространился по всей железе, или когда ее нельзя безопасно подсоединить к тонкой кишке.

В процессе тотальной панкреатэктомии хирург удаляет полностью поджелудочную железу, начальный отдел тонкой кишки, пилорус, сегмент общего желчного протока, желчный пузырь, иногда селезенку и рядом расположенные лимфоузлы.

После этого врач соединяет желудок с тощей кишку, создавая гастроэнтероанастомоз. Оставшийся сегмент общего желчного протока также подсоединяет с тощей кишке.

Поскольку поджелудочная железа удаляется, у пациентов развивается диабет, возникает необходимость в приеме инсулина. Диабет часто трудно контролировать.

Также поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают переваривать пищу. После ее резекции возникает потребность в приеме ферментов всю оставшуюся жизнь.

Паллиативная хирургия

К ней прибегают, чтобы облегчить симптомы при местно-распространенном, метастатическом или рецидивирующем раке поджелудочной железы. Новообразования в области головки железы часто блокируют общий желчный проток или начальный отдел тонкой кишки. Паллиативную операцию выполняют, чтобы убрать закупорку.

Установка стента

Размещение стента – способ, к которому чаще всего прибегают, чтобы устранить блокировку, вызванную опухолью. Стент представляет собой тонкую, полую трубку, как правило, изготовленную из металла. Его размещают в желчном протоке, удерживая проток открытым, оказывая давление на стенки с внутренней стороны. После этого желчь стекает в тонкий кишечник.

Стент устанавливают обычно во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Иногда врачи отдают предпочтение так называемому чрескожному методу, когда выполняется разрез через кожу, чтобы разместить стент в желчный проток. После такой процедуры желчь стекает в сумку, которая располагается вне тела.

Стент необходимо менять каждый 3-4 месяца или даже чаще. Новые виды стентов шире, располагают большими возможностями. Их применяют, чтобы постараться сохранить проток открытым.

Хирургическое шунтирование

Установку эндоскопического стента можно заменить процедурой шунтирования, которая уменьшает блокировку, вызванную новообразованием поджелудочной железы в ряде случаев. В зависимости от места закупоривания применяются различные операции шунтирования.

1. Холедохоеюностомия предполагает присоединение общего желчного протока к тощей кишке. Данная процедура шунтирования может быть проведена лапароскопически.
2. Гепатикоеюностомия – операция, в ходе которой подсоединяют общий печеночный проток к тощей кишке.

3. Шунтирование желудка или гастроэнтероанастомоз – тип шунтирования, когда желудок напрямую соединяют с тощей кишкой. Иногда эту операцию применяют, чтобы избежать второго хирургического вмешательства, если есть риск, что двенадцатиперстная кишка будет заблокирована, когда болезнь прогрессирует.

Возможные побочные эффекты после панкреатодуоденальной резекции (и иных операций при раке поджелудочной железы)

Операция Уиппла несет достаточно высокий риск осложнений. Примерно у 30-50% людей, которые перенесли эту хирургическое вмешательство, отмечаются нежелательные последствия. Важно сообщать врачам, если возникают какие-либо из следующих побочных эффектов.

1. Боль часто возникает после операции из-за травмы тканей. Для ее контроля используют анальгетики на протяжении нескольких дней. Понадобиться определенное время прежде, чем боль уйдет, зависит от процесса выздоровления и уровня болевого порога.
2. Риск инфекции. В рану могут быть размещены дренажи, чтобы убрать лишнюю жидкость и ускорить процесс заживления. Врачи назначают антибиотики, чтобы предотвратить или лечить инфекцию. Это временный нежелательный эффект, который может появиться после любого вида хирургического вмешательства.
3. Кровотечение может быть следствием проблем со свертыванием крови, к примеру, или следствием неизолированного в ходе операции кровеносного сосуда. Небольшое количество крови может быть в сборе отделяемого дренажа, что рассматривается в качестве нормы.
4. Утечка анастамоза. Иногда наблюдается утечка желчи, желудочной кислоты или панкреатических соков из вновь объединенных органов после удаления пораженной ткани. Врач может назначить окреотид (сандостатин), чтобы снизить количество панкреатических соков, что обеспечит более быстрый процесс заживления анастомоза.
5. Задержка опорожнения желудка представляет собой состояние, при котором пища остается в желудке дольше, чем обычно. Это происходит, когда наблюдается частичный паралич органа в результате повреждения нерва во время операции. Задержка опорожнения желудка может вызвать тошноту, рвоту. Спустя 4-12 недель симптом проходит. Может быть применено кормление через трубку для обеспечения необходимого питания. Чаще всего данный симптом встречается после модифицированной операции Уиппла, чем после стандартной.
6. Демпинг-синдром является группой симптомов, которые развиваются, когда пища слишком быстро перемещается из желудка в тонкий кишечник. Также он может быть вызван быстрым опорожнением желудка. Чаще наблюдается после стандартной операции Уиппла, после хирургии на привратнике и двенадцатиперстной кишке. Признаки демпинг-синдрома включают потливость, спазмы, вздутие живота, диарею. Врачи в израильской клинике предложат пациенту способы управления данным состоянием – изменения в рационе, лекарства или операцию.
7. Проблемы с питанием могут отмечаться после панкреатодуоденальной резекции, когда возникает недостаток пищеварительных ферментов поджелудочной железы, соков или желчи. Это приводит к плохому аппетиту, сниженному усвоению жира (организм не получит достаточное количество жирорастворимых витаминов — А, D, Е и К), диареи, вздутию живота и расстройству желудка. Врачи в Израиле будут консультировать, как сохранить после операции здоровое питание. Возможно, что пациенту потребуется прием пищеварительных ферментов. Также будет рекомендован более частный прием пищи, употребление нежирных продуктов, назначены лекарства против тошноты, витаминные добавки. Если возникнуть серьезные проблемы, может понадобиться питание с помощью зонда, чтобы организм получал достаточно количество питательных веществ.

В лечебных учреждениях Израиля для пациента разрабатывают персонализированные программы терапии, когда во главу угла ставят не только болезнь, но и самого человека. Больным и их близким предоставляется исключительная медицинская помощь.

С пациентом работает команда специалистов – гастроэнтерологи, онкологи, лучевые терапевты, патологи, рентгенологи, врачи паллиативной помощи, медсестры и др.

Проводится регулярное обсуждение лечения и его результатов, рассматриваются все доступные подходы к терапии, что обеспечивает сочетание методов лечения, которое лучше всего подходит для данного, конкретного случая.

2 Операции при повреждениях поджелудочной железы

Изолированныеповреждения поджелудочной железывстречаются редко. Чаще наблюдаютсякомбинированные ранения железы и другихорганов брюшной полости. Такие повреждениятребуют срочного оперативноговмешательства.

Брюшнуюполость обычно вскрывают верхнимсрединным разрезом и подходят кподжелудочной железе черезжелудочно-ободочную связку.

Приналичии кровотечения из раны поджелудочнойжелезы отдельные кровоточащие сосудыперевязывают кетгутом. Нередко прибегаютк обкалыванию кровоточащих сосудовчерез ткань железы. После остановкикровотечения рану очищают, удаляютобрывки тканей, иссекают размозженныеучастки и выравнивают края ее. Затемпроизводят тампонаду или ушивание раныкетгутовыми швами.

Приповерхностных ранах железы накладываютшелковые швы только на ее капсулу. Линиюшвов перитонизируют листком брюшиныили сальником и к ушитой ране подводятмарлевые тампоны.

Приразмозжении или неполном отрыве частижелезы, особенно в области хвоста, рануочищают от сгустков крови, размозженныеучастки железы иссекают и производяттщательный гемостаз.

Затем раневуюповерхность резецированного участкажелезы прошивают непрерывным обвивнымили узловыми кетгутовыми швами так,чтобы швы проходили через толщу железына всю глубину раны.

На капсулу накладываютвторой ряд узловых шелковых швов ипроизводят перитонизацию сальникомили лоскутом брюшины, выкроенным изmesocolon transversum. К ушитой раневой поверхностиподводят марлевые тампоны.

3 Операции при острых панкреатитах

Оперативномулечению подлежат деструктивные формыпанкреатитов, осложнившиеся абсцессомили некрозом поджелудочной железы. Дляуменьшения отека железы производятрассечение ее капсулы по Керте (Korte).

Верхним срединным разрезом вскрываютбрюшную полость, рассекают желудочно-ободочнуюсвязку и обнажают переднюю поверхностьподжелудочной железы. Рану расширяютзеркалами и брюшную полость тщательноотгораживают марлевыми салфетками.

Если во время операцииобнаружен абсцесс поджелудочной железы,то после вскрытия его удаляют гной, атакже секвестрированные участки железыи производят тампонаду.

4 Резекция поджелудочной железы: панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальнаярезекция является единственнымрадикальным методом лечения рака головкиподжелудочной железы, преампулярнойчасти общего желчного протока и большогососка двенадцатиперстной кишки.

https://www.youtube.com/watch?v=TTTYZMorBcA

Операциязаключается в резекции головкиподжелудочной железы и двенадцатиперстнойкишки с последующим восстановлениемпроходимости желудочно-кишечного трактаи желчных путей.

Поскольку техникапанкреатодуоденальной резекции оченьсложна, предложено много различныхвариантов этой операции, отличающихсяспособами наложения анастомоза междужелчными протоками и желудочно-кишечнымтрактом, а также техникой обработкикульти поджелудочной железы.

Всеспособы панкреатодуоденальной резекцииВ. Н. Шамов подразделяет на четыре группы.

Кпервой группе относятся способы,характеризующиеся наложением анастомозамежду желчным пузырем и желудком ившиванием культи поджелудочной железыв тонкую кишку (рис. 2).

Втораягруппа объединяет способы, при которыхнакладывают анастомоз между общимжелчным протоком и тонкой кишкой; культюжелезы вшивают в тонкую кишку (рис. 3).

Третьягруппа характеризуется наложениемхолецистоеюностомии с ушиванием культиподжелудочной железы наглухо илиэкстирпацией ее (рис.4).

Длячетвертой группы характерным являетсяналожение соустья между общим желчнымпротоком и тонкой кишкой с закрытиемкульти поджелудочной железы наглухоили удалением ее (рис. 5).

Техникаоперации.Брюшную полость целесообразно вскрыватьпоперечным разрезом. В случае необходимостиможно провести дополнительный разрезпо срединной линии.

Послевскрытия брюшной полости производятмобилизацию двенадцатиперстной кишкии головки поджелудочной железы. Дляэтого снаружи от двенадцатиперстнойкишки рассекают париетальную брюшинуи тупо отслаивают кишку вместе с головкойподжелудочной железы от забрюшиннойклетчатки и нижней полой вены.

Обнажениепередней поверхности головки поджелудочнойжелезы начинают с частичного пересечениясальника и желудочно-ободочной связки,перевязывая при этом правуюжелудочно-сальниковую артерию.

Брыжейкупоперечной ободочной кишки оттягиваюткнизу, а желудок — кверху, рассекаютпариетальную брюшину и отделяютбрыжеечные сосуды от головки икрючковидного отростка поджелудочнойжелезы.

Затем мобилизуют пилорическуючасть желудка по малой кривизне,перевязывают и пересекают правуюжелудочную и желудочно-двенадцатиперстнуюартерии, смещая несколько книзудвенадцатиперстную кишку и головкуподжелудочной железы: выделяют общийжелчный проток и воротную вену. На уровнепривратника желудок пересекают междуналоженными жомами и, разводя их встороны, обнажают шейку поджелудочнойжелезы.

Вдальнейшем пальцем, введенным по верхнемукраю поджелудочной железы, тупо отделяютзаднюю поверхность шейки железы отворотной вены. Железу на уровне шейкипересекают между жомами. Во избежаниеповреждения воротной вены под железуследует подвести желобоватый зонд илипалец.

Головку железы осторожно оттягиваютвправо, рассекают сращения, перевязываяи пересекая венозные сосуды, идущие отжелезы к воротной вене, а также нижниеподжелудочно-двенадцатиперстные сосуды.

Крючковидный отросток выводят из-подверхних брыжеечных сосудов, пересекаяего связку.

Послеэтого производят пересечение общегожелчного протока.

Если для отведенияжелчи необходимо наложить соустье междужелчным пузырем и тонкой кишкой, топроксимальный конец общего желчногопротока перевязывают двумя шелковымилигатурами и культю его тщательноперитонизируют.

Вслучае необходимости полного удалениядвенадцатиперстной кишки производятпересечение начального отдела тощейкишки. После этого нижнюю частьдвенадцатиперстной кишки выводят из-подверхних брыжеечных сосудов, а культютощей кишки в последующем используютдля наложения анастомозов.

Мобилизованнуюголовку поджелудочной железы вместе сдвенадцатиперстной кишкой удаляют ипроизводят тщательный гемостаз иперитонизацию их ложа.

Затемприступают к обработке культи поджелудочнойжелезы. Чаще всего накладывают соустьемежду культей поджелудочной железы итощей кишкой. Такой анастомоз можетбыть произведен по типу конец в конецили конец в бок. Первый вариант применяетсяреже, так как диаметр культи не всегдасоответствует просвету кишки.

Техниканаложения анастомоза по типу конец вбок следующая.Через отверстие, образованное в брыжейкепоперечной ободочной кишки, проводятпетлю тощей кишки. Культю железымобилизуют на протяжении 2 см и к нейподводят петлю кишки.

Затем рассекаютстенку кишки соответственно поперечномуразмеру железы и накладывают первыйряд шелковых узловых швов на заднююстенку культи и серозную оболочку кишки.

Вторым рядом узловых швов сшивают заднийкрай культи железы с задней губойбокового отверстия кишки.

После этоготаким же образом, но в обратном порядкенакладывают два ряда узловых швов напереднюю стенку соустья.

Техниканаложения анастомоза между культейподжелудочной железы и тонкой кишкойпо типу конец в конец, а также техникавшивания протока поджелудочной железыв тонкую кишку по способу Уайпла.

Закончивобработку культи поджелудочной железы,приступают к наложению соустья междуобщим желчным протоком или желчнымпузырем и тощей кишкой.

Анастомознакладывают несколько дистальнеесоустья культи поджелудочной железы.

Наложениетакого соустья не представляет затрудненийпри расширенном общем желчном протоке.

Однако если желчный проток сужен, товозникают значительные техническиетрудности, в таких случаях легчепроизвести холецистоеюностомию.

Следующийэтап операции — восстановлениепроходимости желудочно-кишечноготракта.Для предупреждения забрасывания пищевыхмасс в желчные и панкреатические протокижелудочно-кишечный анастомоз нужнорасполагать ниже наложенных анастомозовс желчным протоком и культей поджелудочнойжелезы.

Желудочно-кишечноесоустье можно наложить по типу конец вконец или конец в бок. В первом случаенакладывают дополнительное межкишечноесоустье, во втором — проксимальныйконец кишки зашивают наглухо или вшиваютв бок отводящей петли кишки.

В некоторыхслучаях при распространении злокачественныхновообразований на головку, тело и хвостподжелудочной железы производятэкстирпацию ее.

Эта операция являетсяпо существу сочетанием двух операций:панкреатодуоденальной резекции ирезекции тела и хвоста поджелудочнойжелезы.

Реконструктивныйэтап операции при экстирпации железыоблегчается тем, что отпадает необходимостьнакладывать анастомоз между культейжелезы и тонкой кишкой.