Желчный пузырь – резервуар для желчи, вырабатываемой в печени. Объем желчного пузыря в среднем составляет 40-70 куб. см (по Синельникову), нормой принято считать объем 50 мл (по М. Прокопу). Принято выделять следующие отделы желчного пузыря: дно – наиболее дистальная его часть, тело – среднюю часть, а также шейку – наиболее проксимальную часть.

От шейки отходит пузырный проток, который, объединяясь с общим печеночным протоком (образующимся в результате слияния правого и левого печеночных протоков) образует в свою очередь общий желчный проток – холедох.

Общий желчный проток в своих дистальных отделах сливается с панкреатическим протоком, открываясь совместно печеночно-поджелудочной ампулой, просвет которой расположен на вершине большого сосочка 12-перстной кишки.

Схематичное строение желчного пузыря и желчных протоков в норме (по Синельникову)На изображении схематично отображены основные анатомические структуры ворот печени, показано взаимное расположение желчного пузыря, желчных протоков по отношению к собственной артерии печени, портальной вене и т.д.

Варианты строения и взаимного расположения желчного пузыря и желчных протоков

В норме желчный пузырь располагается вблизи нижнего края печени, между 4-м и 5-м ее сегментами. Размеры желчного пузыря могут варьировать достаточно широко — от спавшегося состояния после еды до выраженного расширения после длительного голодания.

При цистохолангиографиивыявляемость тех или иных отклонений от обычного строения протоков выявляется приблизительно в 10% наблюдений. Так, могут быть выявлены: удвоение желчного пузыря, удвоение протоков (пузырного, протока, холедоха), септы в полости желчного пузыря (выявляются при КТ-холецистографии редко и не имеют какого-либо решающего значения).

Могут быть обнаружены атипичные варианты расположения желчного пузыря — сверху печени, под диафрагмой; спереди, сзади печени.

Различные варианты анатомии желчных протоков по данным рентгеновской холангиографии и КТ-холангиографии

Методика КТ желчного пузыря и желчных протоков

Во всех случаях при исследовании верхнего этажа брюшной полости в зону сканирования попадает и желчный пузырь с протоками. Однако, в случаях, когда требуется визуализировать именно билиарную систему при компьютерной томографии, используются специальные протоколы.

Желчный пузырь можно визуализировать при нативнойкомпьютерной томографии (без контраста) — у пациентов с неуточненной причиной холестаза, с подозрением на опухолевое поражение желчных путей либо поджелудочной железы (12-перстной кишки). Рекомендуется использовать тонкие срезы (1,5 мм и менее).

НативнаяКТ желчных путей позволяет дифференцировать конкременты и опухоли.

КТбилиарной системы с внутривенным контрастированием с целью визуализации внутрипеченочных желчных протоков лучше выполнять в портальную фазу, когда контраст между протоками и паренхимой печени наиболее высок.

В остроченную фазу контрастирования можно визуализировать холангиокарциному (гиповаскуляризованную опухоль, плохо различимую в артериальную и венозную фазы).

В случае КТ-холангиографии используется холетропный контраст (например, иотрексат), вводимый внутривенно за 30-40 минут до начала исследования.

Если контраст принимается через рот (перорально), пациент выпивает всего 6 г иопаноиковой кислоты в день перед исследованием (за 8-12 часов).

Также для улучшения контрастного усиления желчных протоков за 10-20 минут до КТ-холангиографии пациент принимает «жирный завтрак» либо ему внутривенно вводится холецистокинин.

КТ-признаки желчекаменной болезни

КТ-признаки, которые можно обнаружить при желчекаменной болезни, складываются из симптомов обструктивногохолестаза (в случаях, когда камень перекрывает просвет желчных путей) и непосредственно визуализации самого камня. Так, обструкция с локализацией как во внутри- так и во внепеченочных желчных путях ведет к расширению внутрипеченочных желчных протоков, которые выглядят как «ветвистые» структуры низкой плотности.

Синдром Миризи — состояние, при котором имеет место хроническое воспаление желчного пузыря в результате вклинивания камня в шейку либо в холедох. При КТ желчного пузыря удается визуализировать непосредственно камень, а также расширенные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки проксимальнее камня.

При холелитиазе выявляются камни в желчном пузыре, имеющие самые разные размеры и форму, плотность.

Для визуализации камней в желчном пузыре первым методом является УЗИ, КТбилиарной системы используется для дифференциальной диагностики желчекаменной болезни и опухолей панкреатодуоденальной зоны, желчных путей, желчного пузыря.

Пример холестериновых (низкоплотных) камней в желчном пузыре (КТ). Видно очертания камней, имеющих плотность лишь немногим выше плотности желчи

Высокоплотные камни, содержащие пигмент

При КТ желчного пузыря без контраста камни могут быть выявлены только в случае, если их плотность не равна плотности желчи (выше либо ниже), вследствие чего приблизительно пятую часть всех камней можно не обнаружить.

Камни могут состоять из холестерина (такие камни либо не отличаются от плотности желчи, либо лишь слегка гиперденсны и имеют плотность +10…+20 единиц шкалы Хаунсфилда). Камни, содержащие пигмент, гиперденсны и хорошо заметны при КТ.

В них могут обнаруживаться скопления газа, что является признаком их дегидратации (это т. н. «симптом Mercedes-Benz». Примерно у 90% всех пациентов можно обнаружить камень в желчном пузыре при помощи нативнойКТ.

В случае, когда речь идет о гиподенсном камне, лучше использовать «узкое» окно, при этом камень визуализируется в виде «мишени» или в виде «глаза быка». Можно также обнаружить отстой желчи (т. н. сладж) в области дна желчного пузыря (или другой боле низко располагающейся его части).

«Сладж» — высокоплотный осадок в наиболее низко расположенных местах желчного пузыря

• Пример визуализации камней в желчном пузыре при компьютерной томографии: на крайнем левом изображении (аксиальный скан) стрелками отмечены слабо гиперденсный камень (холестериновый), а также камень с обызвествлениями.
• Высокоплотный камень в желчном пузыре при КТ и «симптом Mercedes-Benz» — газ в центре множества низкоплотный камней.

Камни высокой плотности в желчном пузыре при КТ: аксиальный скан и реконструкция в косой плоскости. Отчетливо видны два камня, имеющие ровные контуры, гиподенсный центр.

1. Трехмерная реконструкция в различных режимах, предыдущее наблюдение
2. Высокоплотный камень (кальцинат) в области дна желчного пузыря при компьютерной томографии
3. Пигментные камни желчного пузыря.
4. Камень в желчном пузыре (левое изображение) и в области большого сосочка 12-перстной кишки (в ампуле, образующейся при слиянии холедоха и панкреатического протока).

Проявления желчнокаменной болезни и ее диагностика

У четырех из пяти пациентов с желчнокаменной болезнью симптомы заболевания могут достаточно длительное время (годы и даже десятилетия) отсутствовать, а потому нередко конкременты являются случайной диагностической находкой во время ультразвукового исследования по поводу совершенно иных жалоб.

Боль достаточно интенсивная, отдает в спину, правое плечо, шею, быстро достигает своего максимума, длится в течение 1-3 часов.

Боль уменьшается самостоятельно или под влиянием снимающих спазм препаратов и анальгетиков постепенно, в среднем в течение 60 минут, до ощущения тяжести, дискомфорта. Встречается вариант желчной колики с внезапным появлением и исчезновением боли.

Выраженная боль может сопровождаться тошнотой, не приносящей облегчения рвотой. Повышение температуры тела и озноб возможны, но нехарактерны.

Приступы желчной колики имеют различную периодичность: безболевой период может длиться как несколько дней, так и несколько лет (особенно на фоне соблюдения пищевых ограничений). Боль связана с нарушением оттока желчи из желчного пузыря вследствие закупорки выхода конкрементом и/или спазма пузырного мышечного сфинктера.

Пациент во время приступа желчной колики нередко беспокоен, напряжен, старается выбрать (часто безуспешно) положение тела, при котором интенсивность боли минимальна. Отмечается болезненность живота в правом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе. В большинстве случаев желчная колика не сопровождается желтушностью кожных покровов и слизистых.

Диагностика

Диагностика желчнокаменной болезни в период приступа желчной колики достаточно проста и основывается на характерных жалобах и истории развития заболевания и результатах осмотра пациента врачом.

К вспомогательным, позволяющим верифицировать заболевание, методам относят ультразвуковое исследование желчного пузыря, обзорную рентгенографию, рентгенконтрастную холецистографию, билиарную гепатографию, рентгеновскую или ЯМР-томографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Каждый из названных методов имеет свои показания и противопоказания к проведению.

Обзорная рентгенография правого подреберья как метод диагностики желчнокаменной болезни не имеет в настоящее время самостоятельного значения, поскольку позволяет выявить лишь те конкременты, которые содержат большое количество солей кальция (так называемые рентгенпозитивные конкременты). Именно поэтому метод используется в качестве вспомогательного в выборе адекватной тактики лечения пациентов с желчнокаменной болезнью.

Рентгенконтрасное исследование с введением внутрь или в вену выделяемого печенью и накапливающегося в желчном пузыре контраста по диагностической значимости не уступает, а, по мнению некоторых специалистов, превосходит ультразвуковое исследование. Однако непереносимость входящего в состав контраста йода, тяжелая сердечная недостаточность, желтуха вследствие закупорки желчевыводящих путей является противопоказанием для проведения указанных диагностических исследований.

• Выявить конкременты в желчном пузыре можно и при помощи рентгеновской или ЯМР-томографии, однако диагностическая значимость этих методик существенно не отличается от ультразвукового исследования, а стоимость выше, они редко используется в рутинной диагностике желчнокаменной болезни.
• Эндоскопическая ретроградная холангиография — метод позволяющий обнаруживать конкременты в желчных протоках, а потому проводится в тех случаях, когда имеются клинические признаки желчнокаменной болезни, а рутинным методом (ультразвуковое исследование) не удается обнаружить конкременты ни желчном пузыре, ни в протоках.
• Билиарная сцинтиграфия – метод радиоизотопной диагностики, который при желчнокаменной болезни в основном используется для того, чтобы провести дифференциальную диагностику между острым и хроническим холециститом.

Многомоментное дуоденальное зондирование не только позволяет выявить билиарную дискинезию, но оценить свойства желчи, а значит еще до появления конкрементов в желчном пузыре установить ее литогенность (склонность к образованию конкрементов).

На то, что желчь (порция В) обладает литогенными свойствами указывает снижение холато/холестеринового коэффициента (соотношения повышающих растворимость холестерина желчных кислот и собственно холестерина) или обнаружение в одном поле зрения нативного препарата желчи более 10 кристаллов холестерина и билирубината кальция.

Изменения клинического анализа крови, других биохимических показателей крови для желчнокаменной болезни, в первую очередь, бессимптомного течения не характерны, а потому имеют низкую диагностическую значимость.

Диагностика желчекаменной болезни: ультразвуковое исследование и холецистография

Желчекаменная болезнь (холелитиаз) является самым распространенным хроническим заболеванием органов брюшной полости в России. Каждые 10 лет число пациентов, страдающих от желчекаменной болезни, увеличивается почти в 2 раза. Происходит это в основном из-за повышения материального благополучия жителей страны и связанного с этим изменения образа питания населения.

Естественно, сложившаяся негативная ситуация требует медицинских специалистов постоянно улучшать методы диагностики желчекаменной болезни и внедрять в практику наиболее современные методы лечения данного заболевания. Правильная диагностика холелитиаза крайне важна, так как в случае отсутствия своевременного квалифицированного лечения осложнения желчекаменной болезни могут привести к смерти пациента.

Современные методики диагностики

Главная проблема в выявлении желчекаменной болезни заключается в том, что это заболевание практически не проявляет себя на ранних стадиях, когда больного можно вылечить без оперативного вмешательства при помощи консервативной терапии.

В большинстве случаев постановка диагноза происходит уже после поступления пациента в стационар с острыми болями (коликами) в области печени из-за перекрытия желчного протока крупным камнем. В этом случае часто приходится удалять желчный пузырь оперативным путем.

Несмотря на наличие современных малоинвазивных хирургических методов удаления желчного пузыря, таких, как лапароскопическая холецистэктомия, доводить развитие болезни до такого уровня не стоит.

Современная инструментальная диагностика холелитиаза позволяет точно диагностировать данное заболевание на самых ранних стадиях, когда конкременты только начинают образовываться. Именно поэтому важно хотя бы раз в несколько лет проводить комплексное обследование своего организма.

Наиболее информативные методики диагностики желчекаменной болезни:

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Пероральная холецистография.
3. Внутривенная холеграфия.
4. Биохимический анализ крови.

Диагностика с помощью УЗИ позволяет определить наличие конкрементов, их объем, размеры и количество. Кроме того, УЗИ позволяет выявить качественный состав камней и состояние желчного пузыря. Это исследование имеет низкую стоимость и доступно каждому.

Холецистография — это рентгенологическое исследование, перед проведением которого больной принимает рентгеноконтрастный специальный препарат.

Данное исследование позволяет определить содержание кальция в конкрементах и функциональное состояние желчного пузыря. Оно позволяет выявить пациентов, которых можно вылечить с помощью консервативной терапии. Пероральная холецистография имеет существенный недостаток: она не дает информации о состоянии желчных протоков.

  Питание при дискинезии желчевыводящих путей

Внутривенная холеграфия отличается от холецистографии тем, что контрастный раствор вводится внутривенно. Преимуществом этого метода является то, что в результате дается точная картина не только состояния желчного пузыря, но и протоков.

Биохимический анализ крови позволяет выявить нарушения липидного обмена и помогает определить возможность развития рецидивов.

(Пока оценок нет) Загрузка…

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – симптомы, причины, диета и лечение желчнокаменной болезни

Статьи по теме

Вялов Сергей Сергеевич 

Кандидат медицинских наук гастроэнтеролог-гепатолог GMS Clinic член Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) член Европейского общества изучения печени (EASL) член Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) член Российского общества по изучению печени (РОПИП)

Желчные камни – это твердые, похожие на гальку, образования внутри желчного пузыря. Камни в желчном пузыре выявляется более, чем у 1 миллиона человек ежегодно в дополнение к 25 миллионам, уже имеющим это заболевание.

К счастью, большая часть из них не имеют симптомов и не нуждаются в лечении. В некоторых случаях, однако, камни в желчном пузыре вызывают появление болей или других осложнений, которые необходимо лечить.

Достаточно часто требуется хирургическое лечение, заключающееся в удалении желчного пузыря.

Что такое желчный пузырь?

Это маленький органы, похожий на мешок размером от 7 до 15 см, имеющий грушевидную форму. Стеки этого мешка состоят из мышц. Желчный пузырь расположен в животе вверху справа, непосредственно под печенью. Печень и желчный пузырь соединенный тоненькими трубочками, которые называются желчные протоки или желчевыводящие пути.

Главной функцией желчного пузыря является накопление и концентрация желчи, зелено-коричневой жидкости, которая выделяется из печени. Желчь необходима для переваривания пищи и всасывания из нее жиров с важными для организма жирорастворимыми витаминами.

В периоды между приемами пищи желчный пузырь расслаблен и желчь поступает в желчный пузырь, где скапливается и концентрируется. Во время приема пищи жирные продукты, попадающие в кишечник, вызывают сокращение желчного пузыря и частичное его опорожнение в кишечник. Несколько часов спустя желчный пузырь снова расслабляется и снова начинает накапливать желчь.

Что такое камни в желчном пузыре?

Желчны камни – плотные твердые кусочки, реально похожие на камни, располагающиеся в желчном пузыре. Камни могут быть маленькие как крошечные пылинки или такие же большие, как сам желчный пузырь. Большинство из них, однако, меньше 2,5 см и одного из двух основных видов (холестериновые или пигментные).

Тип камней очень важен при лечении, так как холестериновые камни лучше поддаются лечению по сравнению с пигментными. Холестериновые камни встречаются примерно в 80% случаев в развитых странах. Пигментные камни составляют оставшиеся 20% случаев. Камни вызывают раздражение желчного пузыря и могут нарушать его нормальную работу.

Если камни выталкиваются из желчного пузыря, они могут вызывать нарушение его опорожнения и различные осложнения со стороны печени и поджелудочной железы.

Какими симптомами проявляются камни в желчном пузыре?

Большинство людей, имеющих камни в желчном пузыре, не испытывают каких-либо симптомов, их камни остаются «тихими». Такие камни обнаруживаются при проведении ультразвукового исследования или компьютерной томографии, которая проводится по каким-то другим причинам. Камни данного вида обычно не нуждаются в лечении до появления симптомов

Камни могут вызывать приступы болей в животе, обычно располагающиеся в животе справа сверху под ребрами. Дополнительно могут появляться тошнота, рвота, а боли могут отдавать в спину или лопатку справа.

Если у Вас однажды возникла желчная колика, скорее всего эти симптомы будут появляться и становиться сильнее в дальнейшем. Такие возвращающиеся симптомы обычно становятся интенсивнее, раз от раза, и связаны с осложнениями.

Какие осложнения бывают у желчнокаменной болезни?

Сильное воспаление желчного пузыря возникает вследствие блокирования желчевыводящих путей камнями. К сожалению, по сравнению с билиарной коликой, которая ослабевает в течение несколько часов, острый холецистит обычно сопровождается постоянными сильными болями и повышением температуры.

Осложнения возникают, если один или несколько камней покидают желчный пузырь и блокируют желчные протоки и выход желчи. Данная ситуация может привести к желтухе, острому холангиту (появлению инфекции в желчных протоках), острому панкреатиту, внезапному возникновению воспаления в поджелудочной железе.  

Как установить и обнаружить камни в желчном пузыре?

Камни в желчевыводящих путях обычно выявляют с помощью ультразвука, безболезненное исследование, которое позволяет получить изображение желчного пузыря. Ультразвук является наиболее чувствительным тестом, который выявляет камни. Но камни в желчном пузыре можно обнаружить и другими методами.

Наличие камней в желчном пузыре еще не означает, что они вызывают симптомы. Симптомы могут быть вызваны и другими заболеваниями при наличии камней. В сомнительных ситуациях, когда есть подозрение, вызывают ли обнаруженные камни какие-либо симптомы, рекомендуются другие методы диагностики, такие как рентгеновское исследование, компьютерная томография, различные функциональные исследования. 

Как лечат желчнокаменную болезнь?

Существуют 3 основные варианта лечения для людей, имеющих камни в желчном пузыре. Лучший вариант лечения зависит от индивидуальной ситуации.

• — Ожидание: активно ничего не предпринимать, ждать и смотреть
• — Хирургическое лечение: удаление желчного пузыря и камней в нем
• — Медикаментозное лечение: устранение камней с сохранением желчного пузыря

Какие существуют варианты нехирургического лечения?

Для растворения камней в желчном пузыре, если они состоят из холестерина, используется урсосан. Около двух третей людей, которые принимают это лекарство, освобождаются от симптомов через 2-3 месяца после начала лечения. Однако само растворение камней может занимать несколько лет. Урсосан очень хорошо переносится и безопасен.

По причине медленного развития эффекта, урсосан не применяется у людей с возвращающимися или повторяющимися симптомами. Лечение является наиболее эффективным при малом размере камней и функционирующем желчном пузыре, что определяется по результатам обследования. К сожалению, даже этот метод иногда бывает неэффективным у некоторых пациентов.

Могут ли камни появиться вновь?

Главный и основной недостаток медикаментозного лечения камней в желчном пузыре, это рецидив – повторное появление камней через какое-то время. Однако, у новых камней симптомы появляются не всегда и не всегда обязательно лечить их снова. После холецистэктомии камни могут возникать в желчевыводящих путях и протоках у небольшого количества пациентов.

Как предотвратить появление камней в желчном пузыре?

Для предотвращения появления камней рекомендуется соблюдение здорового веса, потребление достаточного (а не избыточного) потребления калорий, физическая активность как минимум 30 минут в день 5 дней в неделю.

Если Вы планируете программу быстрого снижения веса, хирургическую операцию для снижения веса, доктор должен контролировать состояние. При снижении веса, возможно, будет рекомендован профилактический прием урсосана.

Также для профилактики образования камней в желчном пузыре используется итомед, который восстанавливает нормальную сократительную активность желчного пузыря, препятствуя застою желчи и образованию новых камней. Также для коррекции и восстановления состава желчи используется и урсосан.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

В чем заключается хирургическое лечение?

Холецистэктомия – это операция по удалению желчного пузыря, по статистике это самая часта операция. Данный вид операции проводится в операционной под наркозом.

Желчный пузырь является важным органом, но человек может без него жить. Удаление желчного пузыря не приводит к серьезным нарушениям в организме. Однако, около половины людей, у которых удалили желчный пузырь, могут иметь в результате неустойчивый стул, газообразование, метеоризм, вздутие живота. В большинстве случаев симптомы легкие и не требуют лечения, и проходят со временем.

Удаление желчного пузыря, холецистэктомия, может проводиться открытым методом (полостная операция) или эндоскопически.

Лапароскопическая операция

Большинству людей проводят эндоскопическую или лапароскопическую холецистэктомию, которая проводится через 3 небольших разреза в коже. Хирурги используют лапароскоп, тонкую длинную трубку с камерой на конце, который вводят внутрь живота.

Внутрь живота через отверстия вводятся специальные инструменты и камера, с помощью которых удаляют желчный пузырь. Через один вводят лапароскоп, через другие вводят специальные инструменты для удаления. Большинство операций сейчас проводят с помощью лапароскопии.

Однако иногда бывает необходимо проведение полостной операции вследствие присоединения инфекции или поражения протоков.

Полостная операция

Хирург делает разрез на животе, достаточный, чтобы удалить желчный пузырь напрямую.

Почему нужно удалять желчный пузырь?

Основная причина, по которой удаляют желчный пузырь, это образование в нем камней. Камни могут блокировать желчные протоки, нарушать отток желчи, это приводит к воспалению, появлению болей и других симптомов. Иногда желчный пузырь удаляет из-за высокого риска развития рака желчного пузыря. 

Что происходит перед операцией по удалению желчного пузыря?

Доктор назначит анализы крови для проверки функции печени. Также необходимо сделать ультразвуковое исследование для получения изображения желчного пузыря внутри тела. Это позволит понять, находятся ли камни в протоках, и есть ли в них воспаление.

Если камень заблокировал желчные протоки, тогда доктор может назначить ЭРХПГ.  Сама процедура чем-то похожа на гастроскопию, с помощью эндоскопа осматривают область двенадцатиперстной кишки и протоков, вводится контрастное вещество для обследования желчного пузыря, протоков, печени и поджелудочной железы. Иногда во время этой процедуры можно попытаться удалить камни из протоков.

Доктор также может назначить антибиотики в виде капельницы, чтобы вылечить инфекцию перед операцией или для профилактики инфекции после операции.

Какая польза от операции?

После удаления желчного пузыря симптомы пропадают, приступов колики не возникает, риск развития рака желчного пузыря уменьшается.

Какие риски при удалении желчного пузыря?

Это только риски от самого хирургического вмешательства, они незначительные: повреждение протоков рядом с желчным пузырем, кровотечение, инфекция.

Как будет проходить период восстановления?

Период восстановления зависит от того, каким образом была проведен операция.

Лапароскопическая

Вероятно, можно будет покинуть больницу в этот же день или на следующий день после операции. Несмотря на небольшие разрезы снаружи, операция внутри была такая же как и полостная. Поэтому доктор будет рекомендовать отдых и ограничение физической нагрузки, поднятия тяжестей, спорт, плавание как минимум неделю.

Полостная операция

Вероятно, придется пробыть в больнице 1 или 2 дня. За это время лучшим будет по возможности начать ходить, делать дыхательную гимнастику. После этого выписывают домой с ограничением физической нагрузки, поднятия тяжестей, спорта, плавания не менее чем несколько недель.

Если при операции использовались наркотические средства для снятия болей, возможно, после операции будет небольшая задержка стула. Могут появиться лихорадка или озноб, покраснение области вокруг разрезов и швов, тошнота и рвота, спазмы и боли в животе, вздутие живота, пожелтение кожи. При появлении симптомов после операции необходимо сообщить о них врачу.

Что произойдет с пищеварение после операции?

Операция практически не влияет на пищеварение. Примерно половина людей после операции имеют легкие симптомы вздутия живота, газообразования, более жидкий стул. В период после проведенной операции необходимо поддержание нормальной текучести и вязкости желчи, для чего необходимо принимать урсосан. Он восстанавливает реологические свойства желчи, препятствуя образованию новых камней.

Рекомендуем: Желчнокаменная болезнь (Статья Трухан Д.

И.),

Камни в желчном пузыре: диагностика и лечение

Встречается желчнокаменная болезнь достаточно часто. В Европе и Америке она имеется у 1/3 женщин и у 1/4 мужчин. Как правило, от желчнокаменной болезни страдают люди взрослые, особенно полные женщины в возрасте.

Причины

В образовании камней виноваты два основных фактора: застой желчи в желчном пузыре и повышение концентрации солей в желчи из-за нарушения обмена веществ.

Спровоцировать возникновение желчнокаменной болезни могут:

• переедание, голодание, нерегулярное питание;
• малоподвижный образ жизни, особенно сидячая работа;
• беременность;
• прием заболевания поджелудочной железы.

Что происходит?

Образование камней в желчном пузыре происходит в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней состоит из холестерина, билирубина (пигмента желчи) и солей кальция. Они мешают нормальной работе желчного пузыря, служащего резервуаром желчи.

Иногда при тряской езде, переедании или действии других провоцирующих факторов камень может выйти в устье желчного протока (желчная колика) и закупорить его.

В результате нарушается отток желчи из пузыря, его стенки перерастягиваются и человек чувствует сильную боль. Это может привести к воспалению желчного пузыря — острому холециститу.

Воспаление может также распространяться на близлежащие органы — поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желудок.

Как проявляется?

Пока камни находятся не в протоке, а спокойно лежат в желчном пузыре, человек может даже не догадываться о своей болезни. Первые настораживающие признаки, по которым можно заподозрить желчнокаменную болезнь: тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота и отрыжка.

Иногда камень выходит из желчного пузыря в желчные протоки. При этом возникает приступ так называемой желчной колики : в правом подреберье или в верхней части живота возникает резкая боль. Она может «отдавать» в правую ключицу, правую руку или в спину. При этом появляется горечь во рту, тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Если камень (при относительно небольших размерах) смог миновать протоки и выпасть в двенадцатиперстную кишку — приступ самостоятельно прекращается, и камень выходит с калом. В противном случае возникает закупорка желчных путей и появляется опасность развития острого холецистита и механической (подпеченочной) желтухи.

Диагностика

Диагностикой и лечением неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) занимается врач-гастроэнтеролог. Диагноз может быть установлен на основании жалоб пациента и ряда дополнительных исследований.

В первую очередь больному сделают УЗИ органов брюшной полости. В более сложных случаях может потребоваться рентгенологическое исследование с предварительным введением контрастного вещества (через рот или внутривенно) — холецистохолангиография.

Контрастное вещество может также вводится непосредственно в желчные протоки путем прокола специальной тонкой иглой (чрезкожная чрезпеченочная холангиография) или через эндоскоп (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или ЭРХПГ).

Во время ЭРПХГ возможно удаление мелких камней из желчных протоков.

Лечение

Лечить желчнокаменную болезнь можно терапевтически (без операции) и хирургически. Как правило, лечение начинают с терапевтических методов.

• Диета. Рекомендуется 4-6 разовый прием пищи с исключением жирного, жареного, острого, шоколада, газированных напитков. Запрещаются копчености, жирное мясо (баранина, свинина), раздражающие приправы, алкогольные напитки. Рекомендуется растительная пища и молочные продукты. Полезно добавлять в пищу пшеничные отруби.
• Растворение камней в желчном пузыре с помощью специальных препаратов (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Метод применяется только в случае единичных небольших (до 2 см) холестериновых (рентгенонегативных) камней, при отсутствии противопоказаний. Курс лечения длится 1-1,5 года. Через несколько лет более чем у половины больных вновь образуются камни.
• Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия — разрушение камней ударной волной, которую создают специальные аппараты. Показана в случае холестериновых камней диаметром до 3 см, числом не более 3, при достаточной сократительной способности желчного пузыря. Камни дробятся на мелкие кусочки (размерами до 1-2 мм) и самостоятельно выходят из организма с калом. Процедура безболезненна, хорошо переносится и может проводиться амбулаторно.

Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев. Заключается оно в удалении желчного пузыря, которое можно провести двумя способами:

1. Классическая холецистэктомия: в ходе операции делают довольно широкий разрез живота. После операции остается шов длиной 10-12 см.
2. Лапароскопическая холецистэктомия: выполняется при помощи специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия (до одного сантиметра). После операции следов на коже практически не остается. Этот метод имеет преимущества по сравнению с классической холецистэктомией: менее травматичен, требует более короткий (до 4-5 дней) период госпитализации, после него происходит более быстрое восстановление и возвращение к привычному ритму жизни.

Выбирает тип операции хирург в зависимости от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других критериев.

Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром (стр. 1 из 2)

• БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
• РЕФЕРАТ
• На тему:
• «Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром»
• МИНСК, 2008
• Специальные методы диагностики, применяемые при желчнокаменной болезни

Ультразвуковая диагностика из-за своей неинвазивности, вы­сокой информативности и относительной дешевизне заняла важ­нейшее место в диагностике ЖКБ. На ультрасонограммах осо­бенно хорошо виден желчный пузырь, его размеры, толщина стенок и располагающиеся в пузыре конкременты. Достаточно отчетливо выявляется и расширение внутрипеченочных желч­ных протоков, гепатикохоледоха. Хуже — конкременты неболь­ших размеров, локализующиеся в ретродуоденальном и терми­нальном (внутристеночным) отделах общего желчного протока. Поэтому в случаях подозрения на холедохолитиаз (желтуха, холангит на момент исследования или в анамнезе, расширение внут­ри- и внепеченочных желчных путей), а также перед повторны­ми операциями на желчных путях, осуществляемыми после удаления желчного пузыря, ультразвуковая диагностика долж­на обязательно дополняться другими методами исследования, в частности рентгенологическими.

Рентгенологические методы широко используются для диаг­ностики желчнокаменной болезни.

При этом обычная рентгено­грамма области печени имеет ограниченное значение, так как по­зволяет увидеть лишь обызвествленные и, следовательно, рентгеноконтрастные конкременты желчного пузыря, встречающиеся лишь у 10-15% больных ЖКБ, и не дает представления об изме­нениях в желчных протоках.

Контрастирование желчных пу­тей может достигаться как непрямыми, так и прямыми метода­ми. К непрямым методам относится выделительная, или экскреторная, холецистография — холангиография, причем кон­трастный препарат может вводиться либо перорально (билитраст, холевид и др.), либо внутривенно (билигност, йопагност и др.).

Значение этих методов ограничивается тем, что для удов­летворительного контрастирования необходима нормальная желчевыделительная функция печени и даже при невысоком уровне билирубинемии исследование оказывается неинформативным. Впрочем, и при нормальной функции печени непрямой метод да­леко не всегда позволяет получить детальную информацию о состоянии желчных путей.

Значительно более эффективны методы прямого контрасти­рования желчных путей.

Оно может достигаться: а) при дуоденоскопии с ретроградной катетеризацией большого дуоденаль­ного сосочка, при которой одновременно достигается контрастирование панкреатического протока (эндоскопическая рет­роградная холангиопанкреатикография — ЭРХПГ); б) путем наружной пункции внутрипеченочных желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиография — ЧЧХ); в) пункцией жел­чного пузыря и/или гепатохоледоха под контролем УЗИ или при лапароскопическом исследовании (лапароскопическая хо-лецистохолангиография); г) путем пункции желчного пузыря или гепатикохоледоха во время операции (субоперационная хо­лангиография). При наличии наружного свища гепатикохоледо­ха контрастирование желчных путей осуществляется через свищ (фистулография). Все эти методы обычно позволяют получить отличное контрастирование желчных путей, однако, как и дру­гие инвазивные диагностические процедуры, в редких случаях могут давать осложнения, в том числе и тяжелые. ЭРХПГ может осложняться острым панкреатитом и даже панкреанекрозом, а прямые пункции желчных путей — подтеканием желчи через проколы после окончания исследования, в большинстве случаев кратковременным, но иногда дающим перитонеальную реакцию, и даже вялотекущий желчный перитонит, представляющий опас­ность при инфицировании желчных путей.

Эндоскопические методы и, в первую очередь, фибродуоденоскопия позволяет уточнить причину нарушений проходимости терминального отдела холедоха и провести дифференциальную диагностику желчнокаменной и других видов обтурации в обла­сти большого дуоденального сосочка — БДС (рак, доброкаче­ственная опухоль, в том числе полип БДС, периампулярные ди­вертикулы, ущемленный в БДС желчный конкремент). При этом может быть взят биоптат для патогистологического исследова­ния.

Во время операции можно произвести исследование просвета гепатикохоледоха с помощью фиброхоледохоскопа, вводимого в проток через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока после холецистэктомии. При этом определя­ют состояние слизистой оболочки и наличие конкрементов, пло­хо пальпируемых снаружи, особенно в дистальной части холедоха.

1. Компьютерная томография (КТ) в сочетании с внутривен­ным ведением контрастного препарата (билископина) исполь­зуется в диагностически сложных случаях ЖКБ (сопутствую­щий индуративный панкреатит, подозрение на опухоль холедоха и головки поджелудочной железы).
2. Весьма информативной является магнитно-резонансная то­мография (МРТ), при которой протоки хорошо видны без кон­трастирования и притом более четко, чем при ЭРХПГ.
3. Показания к использованию этих двух современных неинвазивных методов при ЖКБ, к сожалению, ограничиваются их до­роговизной и малой доступностью для многих учреждений.
4. Для уточнения состояния печени применяют чрескожную игловую, лапароскопическую или субоперационную биопсию этого органа.
5. Постхолецистэктомический синдром

Введение в практику широко распространенного в настоящее время понятия «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) связано с тем обстоятельством, что у некоторой части больных после холецистэктомии по поводу ЖКБ и ее осложнений оста­ются или возникают расстройства, связанные с патологией желчевыводящей системы.

Термин «ПХЭС», строго говоря, нельзя признать вполне корректным. Само по себе отсутствие желчного пузыря легко компенсируется и не сопровождается какими-либо болезненными явлениями.

Более того, у подавляющего большин­ства больных ЖКБ пузырь еще задолго до операции оказывает­ся отключенным от желчных путей камнем или рубцовой стрик­турой пузырного протока и не играет никакой роли в желчевыведении.

Словом же «синдром» обычно обозначают совокуп­ность симптомов, характерную для того или иного конкретного заболевания или патологического состояния. В данном случае речь идет либо о патологии, имевшейся и до операции, либо о связанных с операцией осложнениях, дающих болезненные про­явления, не укладывающиеся в единый синдром.

По данным литературы, частота ПХЭС сильно различается у разных авторов: от 7-8 до 25% и даже более. Эти различия во многом связаны с неодинаковым качеством дооперационной и субоперационной диагностики ЖКБ и квалификацией хирургов, выполняющих холецистэктомию, во многих случаях связанную с большими техническими трудностями.

Следует помнить о неже­лательности ночных операций, выполняемых дежурными хирур­гами, далеко не всегда имеющими специальный опыт в желчной хирургии, но с легкостью расширяющих показания к экстрен­ным вмешательствам по поводу острого холецистита вследствие естественного стремления к быстрейшему овладению хирурги­ческими навыками.

Самой частой причиной ПХЭС является то обстоятельство, что удаление желчного пузыря оказывается неадекватной мерой хи­рургического лечения ЖКБ у больных с распространением за­болевания на гепатохоледох, включая зону БД С.

Хронические нарушения оттока желчи в ДПК и желчная гипертензия после холецистэктомии могут выражаться в тупых болях, локализующихся в правом подреберье, нередко возникаю­щих в ночные часы, часто связанных с обильным приемом жир­ной и острой пищи.

Нередко отмечаются горечь во рту, особенно по утрам, вздутие в верхних отделах живота. Типичные присту­пы желчной колики не характерны для больных ПХЭС. Пальпаторная болезненность в правом подреберье также встречается далеко не у всех больных.

Резидуальные и рецидивные камни в общем желчном протоке, а также стриктура в его терминальном отделе могут, как и до холецистэктомии, осложняться обтурационной желтухой и холангитом, клинические проявления которых были рассмотрены выше.

Некоторые больные, перенесшие холецистэктомию, жалуются на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, воз­никающие или усиливающиеся после приема обильной и жирной пищи, вздутие верхних отделов живота и другие диспептические расстройства.

Обычно это связано с тем, что ЖКБ до операции протекала в форме острого или хронического холецистопанкреатита, панкреатический элемент которого после холецистэктомии сохраняется и приобретает самостоятельное значение, представ­ляя собой одну из форм постхолецистэктомического синдрома.

Наконец, не являются казуистически редкими случаи, когда холецистэктомия при ошибочном диагнозе холецистита произ­водится при отсутствии показаний к ней.

Чаще всего это делает­ся в порядке неотложного хирургического пособия у недостаточно обследованных больных.

У некоторых больных, перенесших холецистэктомию, патоло­гические проявления со стороны желчевыводящих путей связаны с техническими дефектами оперативного вмешательства, чаще встречающимися при неотложных операциях.

Эти дефекты мо­гут быть связаны с объективными техническими сложностями холецистэктомии (необычный вариант анатомии желчных путей, воспалительный инфильтрат, массивные рубцовые сращения) и/ или с недостаточной квалификацией оператора.

Впрочем, и са­мые квалифицированные в желчной хирургии специалисты не вполне гарантированы от операционных осложнений.

Диагностика

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. В хирургических стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают первое место. В послевоенный период в экономически развитых странах Европы и Северной Америки число больных ЖКБ значительно возросло.

Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций — к примеру, только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэктомий. В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается.

Эту болезнь справедливо считают “болезнью века” и “болезнью благополучия”, имея в виду непосредственную связь ее развития с характером питания. В последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в области разработки медицинской техники и фундаментальных наук.

Благодаря этим достижениям во врачебной практике появились эффективные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, прямые методы контрастирования билиарного тракта. Наряду с этим не утратили своего значения такие методы исследования, как пероральная холецистография и внутривенная холеграфия.

К традиционному лечению с помощью открытой холецистэктомии добавились методы лапароскопического вмешательства и малотравматические операции из минидоступа. Более того, в распоряжении врачей появились неоперативные методы лечения: медикаментозное растворение и экстракорпоральное дробление камней.

Широкий спектр диагностических и лечебных методов привел к пересмотру стратегии и тактики при ЖКБ. Естественно, возникла необходимость в оптимизации выбора диагностических исследований и метода лечения индивидуально для каждого пацмента.

Необходимость в избавлении больного от ЖКБ продиктована не только возникающими приступами желчных колик, но и опасностью возникновения тяжелых осложнений (острого холецистита, механической желтухи, деструктивного панкреатита и др.

), которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства, а при длительном течении основного заболевания развитием рака желчного пузыря.

Рекомендация больному определенного метода лечения должна быть основана на оценке его физического состояния, характера заболевания, сопутствующих изменений в желчных протоках (камни, стриктура). Необходимую для этого информацию можно получить с помощью ряда инструментальных и лабораторных исследований.

Ультразвуковое исследование

Основной метод диагностики ЖКБ.

УЗИ позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.

Метод рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря, основанный на пероральном приеме йодосодержащих препаратов. Его применение целесообразно в тех случаях, когда необходимо располагать точными данными о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации.

Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, о состоянии которых необходимо знать во всех без исключения случаях, когда больному предписывают лечение.

Внутривенная холеграфия

Основанный на внутривенном введении контрастного раствора метод дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Это обстоятельство чрезвычайно важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их расширения или сужения.

Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения желчеоттока в кишечник, и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии.

Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков наличие в них камней и стриктуры. Для снятия этих подозрений можно прибегнуть к применению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Гепатобилиосцинтиграфия

Относится к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути.

Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени, его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник.

При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и задержке его выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры.

Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (внутривеннойхолеграфии, ЭРХПГ или интраоперационнойхолеграфии). Метод гепатобилиосцинтиграфии (ГБСГ) позволяет оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита.

Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность являются основанием для применения ГБСГ во всех случаях неосложненной ЖКБ, когда положительно решен вопрос о назначении больному неоперативного или оперативного метода лечения. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастнымисследованиям как до операций, так и во время нее.

Биохимическое исследование крови

Необходимо для оценки функционального состояния печени и характеристики липидного обмена. В биохимическом анализе определяют уровень билирубина (прямой и непрямой фракции), аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов.

Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие активного воспалительного процесса в гепатоцитах. Обнаруженный высокий уровень плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена.

Методы диагностики желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь сегодня довольно распространённое заболевание, которое чаще встречается у женщин разного возраста. Существует и семейная наклонность к этому заболеванию.

Диагностирование желчнокаменной болезни определяется, исходя из рассказа и жалоб пациентов.

Застой желчи в желчном пузыре нередко приводит к образованию в нём камней. Желчнокаменная болезнь проявляется рядом симптомов, которые зависят от частоты движения камней. Камни в основном состоят из холестерина, поэтому это заболевание вызвано нарушением в обмене холестерина. Смешанные камни состоят из билирубина и кальция.

Для установления правильного диагноза следует проводить дополнительные обследования пациентов.

Современные эффективные методы диагностики желчнокаменной болезни позволяют своевременно начать лечение, приостановить возникший воспалительный процесс или применить оперативное вмешательство.

Клиническая картина болезни жёлчного пузыря основывается на частых приступах, которые выражаются в болевых ощущениях (колики) в правом подреберье, сопровождающиеся напряжением брюшных мышц.

Во время приступа часто поднимается температура на некоторое время, наблюдаются приступы тошноты и рвоты, резкие боли в области брюшной полости, задержка стула, вздутие живота.

• Дуоденальное зондирование
• Одним из методов диагностики желчнокаменной болезни является дуоденальное зондирование, при котором иногда обнаруживаются маленькие камешки и большое количество кристаллов холестерина.
• Рентгеновское обследование

При исследовании рентгеновскими лучами изредка удаётся видеть тени камней без введения контрастной смеси (холецистографии), после введения контрастной смеси (внутривенно или через рот) камни обнаруживаются чаще. Они дают участки просветления в тени желчного пузыря – дефекты наполнения овальной формы или же становятся видимыми позже вследствие имбибиции поверхности контрастным веществом.

Сегодня рентгеновское исследование для диагностики желчнокаменной болезни используется довольно редко, только в сложных и тяжелых случаях, если необходимо оперативное вмешательство.

Пальпация

Одним из методов установления диагноза желчнокаменной болезни является пальпация брюшной полости пациента. В результате закупорки шейки желчного пузыря возникают сильные боли, а в правом подреберье нащупывается гладкая эластическая опухоль овальной или грушевидной формы, легко смещаемая и движущаяся вместе с печенью при дыхательных движениях.

Томография

Принцип диагностирования желчнокаменной болезни компьютерной томографией основывается на применении рентгеновских лучей, как и при обычном рентгене. Использование магнитно-резонансной томографии даёт возможность выявить даже самые маленькие конкременты. Эта процедура дорогостоящая, поэтому применять её только лишь для определения наличия камней является нецелесообразным.

Ультразвуковое исследование

В наше время более четкую картину имеющегося заболевания может дать ультразвуковое исследование (УЗИ). Наличие камней в желчном пузыре определяется простым и безболезненным методом диагностирования. УЗИ определяет состояние стенок желчного пузыря, наличие камней любых размеров, их расположение и подвижность. В большинстве случаев наличие камней определяется без проблем.

Ультразвуковое исследование, выполненное компетентно и квалифицированно на современной аппаратуре, даёт ответы на все вопросы, связанные с камнями в желчном пузыре. УЗИ является достаточно качественным методом диагностики и использование другого диагностирования становится неактуальным.

Желчнокаменная болезнь проявляется рядом симптомов, которые зависят от движения камней, симптомами инфекционно-воспалительного процесса, присоединяющегося к приступам колик.